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25・他のサービス利用状況、障害日常生活自立度、認知症の日常生活自立度、住環境・単位数・納入予定日・納品日・福祉用具レンタルのサービス・福祉用具個別援助計画書（利用計画）1週間アフターの部分・平面図、家屋の状況・本人のADL部分削除、ケアマネジャーの書類と重なる部分、厚生労働省の定める最低限部分のみ・本人の気持ち、今困っていること（福祉用具で期待することなど）・利用している福祉用具、本人の今困っていること、相談内容欄・利用計画の書式レイアウトを変更して使用・利用計画の本人氏名欄、基本情報の居宅サービス計画欄e)独自の様式を使用している場合の項目（管理者）独自の様式を使用している場合の項目として挙げられたものは、以下の通りである。図表37独自の様式を使用している場合の項目(自由回答)・A4サイズに基本情報、ADL、留意点など全て網羅できるもの・作業療法士の評価が反映され、どのような人だからこれが必要だというのがわかる様にした・アセスメントが別にあるので、身体状況は削除・アドフィットの様式を使用（ふくせん様式に類似）・あらゆる計画書を考案し独自で作成・いわゆる千葉方式を採用・ウィンケア・エースシステム「れんた一番」※ふくせん様式と同じ・カイポケビズの様式を使用・ケアプラン作成ソフトを利用し、必要項目を入力・ケアプラン等と重複するものを削除・介護支援専門員との相談記録、別用紙に対応・ケアマネジャーの計画書、基本情報、家族の状況etc総合的にみて作成・サービス利用に関する意見書兼アセスメント報告書、福祉用具貸与計画書・ソフトにあるものを利用・ソフト会社仕様・ハイテックシステムズの貸与計画書を使用・ふくせんに準ずる会社指定書式・ふくせん様式の内容をソフト独自に加工して作成・ふくせん様式を一部追加し、留意事項を特化・ふくせん様式を基本とし、ソフト運営会社の方で固定フォーマット化している・ふくせん様式を基本に独自作成して使用・ふくせん様式を参考に変更・他メーカーの開発のもの・意向、援助方針、課題、目標（ケアプランより抜粋）、利用用具種目毎の選定理由、留意事項・一部独自の様式を使用・介護ソフトにある物をエクセルに落とし一部修正・介護環境、相談内容等、住環境、認定期間・会社で決められた様式・概ね、ふくせん様式をベースにしているが、満足度、利用度、ADLの変化等を数値化して記述・基本情報と計画の部分を分け、居宅サービス計画等の欄（ニーズ）の上部へ記入欄を設けた・基本情報の介護環境・介護支援専門員との相談記録・基本情報の内容については別紙を使用。利用計画は、納品日・単位数を削除している・基本的内容は変わらず・レンタル御しの様式・項目はほとんど一緒だがA4の用紙で出せるようにデザイン変更した・項目は同じ・国際マイコンスグレポの様式をそのまま使用・今までの個人カルテ表を改版
