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19付録3.「ふくせん福祉用具サービス計画書(利用計画)」の様式(平成30年4月版)ふくせん福祉用具サービス計画書(利用計画)管理番号認定期間フリガナ性別生年月日年齢要介護度居宅介護支援事業所担当ケアマネジャー生活全般の解決すべき課題・ニーズ（福祉用具が必要な理由）福祉用具利用目標利用者名様女M・Ｔ・Ｓ年月日～選定福祉用具(レンタル・販売)／枚)品目単位数選定理由機種（型式）①②③④⑤⑧留意事項⑥⑦月日□私は、貸与の候補となる機能や価格の異なる複数の福祉用具の提示を受けました。署名印□私は、貸与の候補となる福祉用具の全国平均貸与価格等の説明を受けました。日付年住所□私は、福祉用具サービス計画の内容について説明を受け、内容に同意し、計画書の交付を受けました。(続柄)代筆者名()印事業所名福祉用具専門相談員
